姓名：__________________
| 出生日期：__________________
| (照片黏貼處) |
身高：________
| 體重：________
| 智商：________
| 學業總平均：______
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身分證號碼：______________________
| 駕照號碼：_______________
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住址（縣市／郵遞區號）：
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體適能(本欄請由醫生填寫)︰
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(A)5000公尺︰____分____秒
| (B)仰臥起坐︰_________下/分鐘
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(C)伏地挺身︰________下/分鐘
| (D)立定跳遠︰_________公分
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(E)引體向前︰________公分
| (F)100公尺︰___________秒
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醫生簽名︰_______________
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性能力(本欄請由男醫生填寫)︰
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(A)陰莖長度︰________公分
| (B)陰莖莫氏硬度︰______
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(C)精蟲密度︰__________隻/ml
| (D)精蟲活力︰__________%
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(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次
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(F)持久力(測試時擺\動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒
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(G)HIV檢驗︰陽/陰
性
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(H)其他性病︰無/有____________
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醫生簽名︰______________
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信用卡號碼：______________________
| 到期日期：_______________
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信用額度：___________________
| 發卡銀行：______________________
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童子軍階級：____________
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你是否擁有一男一女的雙親？_____
| 雙親結婚多久了？_____
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父親職業：_________________
| 母親職業：____________________
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全家年總收入：________________
| 房屋：________棟
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參加集會的情形：_____________________________
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出席頻率？____________________
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我希望這申請表不會問我的問題是：
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初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：
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你以後想要做什麼？
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用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。
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用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。
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用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。
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你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？
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親筆簽名：_______________________________________________
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備註:
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